خسرو
عضو انجمن
قرارداد بیمه درمان تکمیلی
شماره قرارداد:................. تاریخ صدور:...............شماره سال قبل:................. تاریخ شروع:........
بیمه گذار:.................. تاریخ انقضاء:..................
تعداد بیمه شدگان
حق بیمه علی الحساب:............ریال
این قرارداد بین شرکت سهامی ..........که منبعد بیمه گر نامیده می شود از یک طرف و شرکت..........نامیده می شود از طرف دیگر براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال.......مقررات و آیین نامه های شورای عالی بیمه و عرف بیمه در ایران با شرایط خصوصی ذیل منعقد می گردد:
- فصل اول :کلیات
- قرارداد بیمه درمان تکمیلی
ماده1.بیمه گر
شرکت سهامی بیمه ایران، به نشانی:..............که در این قرارداد مابازاء تعهدات بیمه گذار مسئولیت جبران خسارت را به عهده دارد.تبصره . بیمه خدمات درمانی، بیمه تامین اجتماعی وسازمان های مشابه«بیمه گر اول و شرکت سهامی بیمه ایران«بیمه گر دوم» محسوب می شوند.
ماده2.بیمه گذار
شرکت سرمایه گذاری.........به نشانی:ماده3. بیمه شدگان
عبارتند از کارکنان شاغل بیمه گذار و اعضاء خانواده تحت تکفل ایشان که توسط بیمه گذار معرفی می شوند.تبصره1. حداقل ..........%از کل کارکنان به همراه افراد تحت تکفل آنان می بایست جهت اخذ پوشش بیمه ای معرفی گردد.
تبصره2. منظور از اعضای خانواده همسر، فرزندان وسایر افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی می باشند که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی می باشند.
تبصره3. فرزندان ذکور تا سن.............سال تمام ودر صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن........سال تمام فرزندان اناث تا هنگام ازدواج ویا اشتغال به کار بیمه می باشند.
3-3-1. ت) دانشجویان رشته پزشکی تا سن.........تمام بیمه می شوند.
3-3-2.ت) پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.
ماده4. موضوع بیمه
عبارت است از جبران هزینه های پزشکی و اعمال جراحی ناشی از بیماری و حوادث مشمول بیمه مازاد بربیمه خدمات درمانی، بیمه تامین اجتماعی ویا هر نوع بیمه گر اول برطبق شرایط مقرر در این قرارداد
- فصل دوم: وظایف و تعهدات پیمانکار
ماده 5.
بیمه گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت............. روز پس از امضاء و مبادله قرارداد ................و نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان را بدون قلم خوردگی و با خط خوانا ترجیحا به وسیله رایانه، تهیه نموده و جهت بیمه گر ارسال نماید. بدیهی است ملاک صدور معرفی نامه یا پرداخت هزینه های پزشکی اسامی مندرج در لیست مذکور می باشد.تبصره 1. لیست اسامی و مشخصات بیمه شدگان می باید حاوی اطلاعات زیر باشد: شماره ردیف که همان شماره بیمه ای بیمه شده می باشد،نام و نام خانوادگی ، تاریخ تولد( روز/ ماه / سال) ،شماره شناسنامه ، نسبت هر یک از اعضای خانواده با بیمه شده اصلی ، شماره دفترچه بیمه خدمات درمانی یا بیمه تأمین اجتماعی و یا سایر بیمه گران اول.
تبصره2. دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان که توسط بیمه گذار تهیه گردیده می بایست به امضاء طرفین رسیده ممهور و مبادله گردد. صرفا چنین لیستی برای احراز هویت بیمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بیمه گر قرار خواهد گرفت.
تبصره 3. بیمه گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصره یک و تبصره دو ماده پنج برای بیمه گر ارسال نماید.
5-3-1.ت) افرادی که در طول مدت قرارداد می توانند به عداد بیمه شدگان اضافه شوند عبارتند از: افراد جدید الاستخدام، کارکنان انتقالی ( منوط به اعلام بیمه گذار حداکثر یک ماه پس از تاریخ استخدام و انتقال)، همسر کارکنانی که ازدواج کرده اند و افرادی که در اثنای سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار خواهند گرفت (منوط به اعلام بیمه گذار حداکثر ظرف یک ماه پس از کفالت)، تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه ای نامبردگاه از اولین روز ماه بعد از اعلام کتبی بیمه گذار خواهد بود.
5-3-2-ت) نوزادان از بدو تولد بیمه می باشند منوط به آنکه بیمه گذار لیست آنان را حداکثر تا دو ماه پس از تولد به بیمه گر اعلام نماید.
5-3-3.ت) تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه گذار و از تاریخ دریافت نامه وی می باشد موارد حذف بیمه شدگان عبارتست از فوت شدگان، خروج از کفالت و کارکنانی که رابطه همکاری یا استخدامی آنان با بیمه گذار قطع می شود.
5-3-4.ت) بیمه شده اصلی چنانچه در طول مدت قرارداد فوت نماید پوشش بیمه ای اعضای خانواده بیمه شده متوفی و چنانچه بازنشسته گردد پوشش بیمه ای خود و اعضای خانواده وی، مشروط به پرداخت حق بیمه، صرفا تا پایان سال بیمه ای قرارداد ادامه خواهد یافت.
تبصره 4. کارکنانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان در لیست اسامی اولیه تغییرات، موضوع تبصره دو و سه ماه پنج قرارداد درج نباشد به استناد « از قلم افتادگی» نمی توانند در عداد بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرند. مگر بیمه گذار دلایل موجهی ارائه و مورد تأیید بیمه گر واقع گردد.
ماده 6. میزان حق بیمه
با توجه به تعهدات بیمه گر، حق بیمه ماهانه هر یک از بیمه شدگان تا سن 60 سال تمام مبلع .............. می باشد و از 60 تا 70 سال تمام با 50% افزایش مبلغ ................. از 70 سال به بالا با 100% افزایش مبلغ ................. تعیین می گردد که بیمه گذار موظف است بر اساس تعداد کل بیمه شدگان محاسبه و به طور یکجا در وجه بیمه گر پرداخت نماید.ماده7. ترتیب پرداخت حق بیمه
بیمه گذار موظف است حق بیمه قرارداد را با توجه به تعداد بیمه شدگان در ابتدای هر ماه حداکثر تا پانزدهم همان ماه در وجه بیمه گر پرداخت نماید.تبصره1. مهلت پرداخت حق بیمه قطعی می باشد . در صورت عدم پرداخت به موقع حق بیمه قرارداد بلافاصله با صدور الحاقی به حالت تعلیق در می آید و بیمه گر در زمان تعلیق تعهدی به جبران خسارت ندارد. بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه های معوق قرارداد با صدور «الحاقی رفع تعلیق» مجددا به حالت اول بر می گردد.
تبصره2. حق بیمه مربوط به تغییرات ماهانه بیمه شدگان (افزایش و کاهش) که به وسیله الحاقی تعیین می گردد که می بایست همراه با حق بیمه سایر بیمه شدگان در ماه های آتی حداکثر تا پانزدهم ماه بعد تسویه شود.
7-2-1.ت) در مورد افزایش تعداد بیمه شدگان حق بیمه کسر ماه یک ماه تمام محاسبه می شود.
7-2-2.ت) در مورد کاهش تعداد بیمه شدگان حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمی باشد.
- فصل سوم:شرایط و میزان تعهدات بیمه گر
ماده 8 . حدود تعهدات
بیمه گر متعهد است در ازاء انجام وظایف و تعهدات بیمه گذار مازاد هزینه های پزشکی موضوع این قرارداد را برای یکسال بیمه ای به شرح تعهدات زیر جبران نماید.ارقام به ریال
| ردیف | نوع تعهدات | حداکثر تعهدات | واحد | توضیحات |
| 8-1 | پرداخت هزینه های درمان و بیمارستانی و اعمال جراحی | ................ | ............ | به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care(با بیشتر از 6ساعت بستری)،آنژیوگرافی قلب، هزینه عمل دیسک ستون فقرات و انواع سنگ شکن |
| 8-2 | جبران هزینه شش عمل جراحی مهم | ............. | نفر | شامل قلب، مغز و اعصاب(به استثناء دیسک ستون فقرات) و پیوند کلیه،پیوند کبد، ریه و مغز استخوان، تعهدات این بند با احتساب بند8-1 می باشد. |
| 8-3 | جبران هزینه های زایمان طبیعی و عمل سزارین | ............ | نفر | تعهد بیمه گر برای هزینه زایمان شامل ففط فرزنداول الی سوم بیمه شده می باشد. |
| 8-4 | هزینه های پاراکلینیکی(1) | ......... | نفر | شامل: انواع اسکن، انواع سی تی اسکن، ماموگرافی، سونوگرافی، رادیوتراپی، ام ار ای، انواع آندوسکوپی و اکوکاردیو گرافی |
| 8-5 | هزینه های پاراکلینیکی(2) | ................ | نفر | شامل تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم |
| 8-6 | هزینه های جراحی های مجاز سرپایی وبدون بستری | .............. | نفر | مانند شکستگی ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزردرمانی(به استثناء رفع عیوب دید چشم) |
| 8-7 | هزینه رفع عیوب انکساری چشم (برای هر چشم) بدون بستری | ........... | نفر | چنانچه نقص بینایی هر چشم به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر(قبل از عمل) «چهاردیوپتر»یا بیشتر باشد |
| 8-8 | جبران هزینه های آمبولانس داخل شهر خارج شهر | ................ | نفر | وسایر فوریت های پزشکی که نهایتا منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان می گردد. تعهدات این بنداز محل تعهدات بند8-1 می باشد. |
قرارداد بیمه درمان تکمیلی
قرارداد بیمه درمان تکمیلی
تبصره.فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی(در مطب) طبق شرایط عمومی پیوست می باشد که در خصوص انجام این گونه اعمال در مطب بیمه گر تعهدی به عهده نخواهدداشت.
ماده9.
مجموع تعهدات سالیانه بیمه گر در مورد بندهای 8-1و8-8 برای هریک از بیمه شدگان همان........ریال و حداکثر تعهد بیمه گر در خصوص بند 8-2 با احتساب تعهدات بند 8-1 مبلغ......ریال و تعهد بندهای 8-3و8 -4 ،8-5 ،8-6و8-7 به صورت مستقل در نظر گرفته می شود.ماده10.دوره انتظار
دوره انتظار برای زایمان به مدت 6ماه از تاریخ شروع پوشش بیمه ای هریک از بیمه شدگان خواهد بود که در این دوره بیمه گر هیچ گونه تعهدی نسبت به هزینه مربوطه نخواهد داشت.ماده11. فرانشیز
سهم بیمه گر اول(بابت بندهای 8-1و8-2و8-3 معادل20 درصد )و بقیه موارد معادل 40% هزینه های مورد تعهد موضوع ماده 8می باشد.ماده12. استثنائات
جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی و پاراکلینیکی طبق ماده6 شرایط عمومی پیوست از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد.ماده13.
بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان ها و مراکز درمانی مجاز مختار است در این صورت بیمه شده پس از پرداخت هزینه های مربوطه می بایستی صورتحساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده ازطریق بیمه گذار به بیمه گر تسلیم نماید.ماده14. ترتیب بستری شدن بیمه شدگان
14-1. چنانچه بیمه شدگان در بیمارستان های غیرطرف قرارداد بستری شوند لازم است نکات زیر را رعایت نمایند.14-1-1. حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری در بیمارستان، مراتب را از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع می دهد.
14-1-2. پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی را راساً تامین نمایند.
14-1-3. اصل مدارک و صورتحساب های بیمارستانی به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری وشرح معالجات انجام شده را ازطریق بیمه گذار و نماینده وی جهت محاسبه هزینه های مربوطه برای بیمه گر ارسال نمایند.
تبصره. بیمه شدگان می بایست ابتدا نسبت به دریافت سهم خود ازسازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی اقدام وسپس با ارائه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمان های فوق الذکر ، ازطریق نماینده بیمه گذار به بیمه گر،هزینه های انجام شده را تا سقف های مقرر براساس مفاد این قرارداد دریافت نماید. چنانچه سهم بیمه گر اول از فرانشیز قرارداد کمتر باشد میزان فرانشیز قابل پرداخت معادل مابه التفاوت سهم بیمه گر اول از فرانشیز قرارداد خواهد بود.
تبصره2. در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نمی نماید شامل فرانشیز موضوع ماده 11 خواهد شد.
تبصره3. مهلت تحویل مدارک بیمارستانی جهت تسویه هزینه های انجام شده حداکثر ظرف مدت دوماه بعد از ترخیص بیمه شده از بیمارستان و حداکثر یک ماه پس از دریافت چک بیمه گر اول می باشد و در مورد هزینه های پاراکلینیکی حداکثر یک ماه بعداز انجام آن خواهد بود.
14-1-4.محاسبه هزینه های بیمارستانی براساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم درجه طرف قرارداد با بیمه گر می باشد.در صورت عدم تعیین حق العمل جراح در صورتحساب بیمارستان این هزینه حداکثر معادل پنج برابر تعرفه خدمات درمانی محاسبه و پرداخت خواهد شد.
14-1-5.محاسبه هزینه های پاراکلینیکی وسرپایی،براساس تعرفه های اعلام شده توسط وزارت بهداشت ودرمان وآموزش پزشکی برای بخش دولتی و خصوصی ویا حداکثر تعرفه های اعلام شده ازطرف بیمه ایران می باشد.
14-2.چنانچه بیمه شدگان بخواهند از خدمات بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر استفاده نمایند موظفند نکات مشروح زیر را مراعات نمایند.
14-2-1. با ارائه دستور پزشک معالج مبنی برلزوم بستری در بیمارستان طرف قرارداد به ضمیمه درخواست کتبی بیمه گذار نسبت به اخذ معرفی نامه از بیمه گر اقدام نمایند.
14-2-2. حداکثر ظرف مدت سه روز از زمان بستری شدن بیمه شده در بیمارستان، مراتب از طریق بیمه گذار به بیمه گراطلاع داده شود.
14-2-3. در موارد اورژانس ویا ساعات غیراداری، بیمه شدگان می توانند از طریق کارت بیمه درمانی که در اختیار آنان گذاشته می شود مستقیما به بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر مراجعه و بستری گردند و متعاقبا در اولین ساعات اداری روز بعد معرفی نامه را اخذ و تحویل بیمارستان نمایند.
14-2-4. هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف به عهده بیمه شده و بیمه گذار می باشد. این گونه هزینه ها از تاریخ اعلام کتبی به بیمه گذار حداکثر ظرف مدت یک ماه می باست در وجه بیمه گر پرداخت شود.
ماده15. بیمه گذار موظف است قبل از شروع قرارداد نماینده تام الاختیار خود را به بیمه گر معرفی نماید.
این نماینده رابط بین بیمه گر و بیمه گذار بوده و کلیه امور مربوط به وظایف بیمه گذار وبیمه شده را به عهده دارد.بدین ترتیب بیمه شدگان می بایست امور درمانی خود را در قالب این قرارداد به کمک ایشان انجام دهند و از مراجعه مستقیم به بیمه گر خودداری نمایند.
ماده16.
چنانچه پس از ارائه لیست بیمه شوندگان از طرف بیمه گذار، مشخص گردد تعداد بیمه شدگان (جهت محاسبه حق بیمه قطعی) کمتر از تعداد مندرج در قرارداد است بیمه گر مجاز به تغییرات درمیزان تعهدات و شرایط قرارداد خواهد بود.ماده17.
به منظور تسریع در رسیدگی و پرداخت خسارت به بیمه شدگان، حق تحقیق در مورد چگونگی درمان و معالجات انجام شده وهمچنین بررسی نسخ و مدارک مربوطه برای بیمه گر محفوظ می باشد.ماده18 .حل اختلاف نظر
در صورت بروز هرگونه اشکال در تفسیر ونحوه اجرای قرارداد،موضوع حتی الامکان از طریق مذاکرات فیمابین حل و فصل خواهد شد. درغیر این صورت رای مراجع ذی صلاح نافذ می باشد.ماده19. مدت قرارداد
مدت این قرارداد ............... تمام هجری شمسی است که از ساعت بیست و چهار مورخ .......شروع و در ساعت بیست و چهار مورخ ..............خاتمه می یابد.ماده20.شرایط فسخ قرارداد
بیمه گر و بیمه گذار می توانند صرفا با شرایط تعیین شده در ماده13 و14 شرایط عمومی این بیمه، درخواست فسخ قرارداد در طول مدت بیمه را بنمایند.ماده 21.شرایط تمدید قرارداد
تمدید قرارداد برای سال های بعد با توافق بیمه گر وبیمه گذار وبا صدور الحاقی انجام خواهد شد.ماده22.
در کلیه مواردی که در این قرارداد ذکری به میان نیامده برطبق شرایط عمومی بیمه درمان گروهی (مصوب شورای عالی بیمه) که جزء لاینفک این قرارداد می باشد و تحویل بیمه گذار شده است و قوانین جاری مملکت عمل خواهد شد.ماده23.
این قرارداد مشتمل بر................ماده و..........تبصره ودر.......نسخه که در حکم واحد می باشند تنظیم گردیده و در تاریخ.............امضاء ومبادله شده است.شرکت بیمه گذار شرکت بیمه گر
قرارداد بیمه درمان تکمیلی
منبع : ایلیا
